Diagnóstico y Clasificación: Neurofisiologí­a

Marí­a Iragui

Neurofisióloga

La percepción visual se inicia en la retina. La luz entra en el ojo a través de los medios transparentes (córnea, humor acuoso, cristalino y humor ví­treo) en una cantidad controlada por el iris, que a modo de diafragma aumenta o disminuye el tamaño de la pupila. Se proyecta en la parte posterior del ojo, donde una estructura altamente especializada, la retina, la convierte en señales eléctricas que son enviadas a través del nervio óptico hacia el cerebro. En el cerebro estas señales son sometidas a un nuevo procesamiento, necesario para la percepción.

La retina forma parte del Sistema Nervioso Central. Contiene 5 tipos de neuronas con un preciso sistema de conexiones y está organizada en capas. En la capa externa se encuentran unas neuronas especializadas llamadas fotorreceptores que contienen unos pigmentos que absorben la luz y, mediante una cascada de fenómenos bioquí­micos, la trasforman en señales eléctricas. A continuación, esta información eléctrica pasa, a través de las neuronas bipolares, a las ganglionares, cuyos axones forman el nervio óptico. Los fotorreceptores son de dos tipos: conos y bastones. Los conos, a su vez de tres modalidades, se localizan en toda la superficie de la retina. Son los responsables de la visión diurna, tienen mayor agudeza visual que los bastones, reconocen cambios rápidos de la imagen visual e intervienen en la visión del color. Los bastones, por el contrario, no aparecen en la parte más central, siendo muy abundantes en la zona media (15-40 grados), son muy sensibles para detectar estí­mulos débiles y proporcionan la visión nocturna. Por fuera de los fotorreceptores existe el epitelio pigmentario, que es un revestimiento de células cargadas de melanina, que absorbe la luz sobrante evitando que se refleje y produzca degradación de la imagen visual. Además elimina los desechos y regenera el pigmento de los fotorreceptores.

Tanto la sí­ntesis de pigmentos como la serie de reacciones para transformar la luz en señales eléctricas siguen las órdenes del código genético contenido en el DNA de núcleo celular.

Existen diversas pruebas neurofisiológicas para medir la afectación de la RP. Estos registros son el electrorretinograma, los potenciales evocados visuales, el electrooculograma y la adaptación a la oscuridad.

1. Electrorretinograma (ERG)

Llamamos electrorretinograma (ERG) al registro de las respuestas eléctricas de la retina. Como en la RP existe afectación de fotorreceptores, las respuestas eléctricas se alteran en fases muy precoces. El ERG mediante flash es la prueba neurofisiológica de mayor valor diagnóstico en la sospecha de RP.

Para realizarlo se estimula la retina mediante unos flashes de luz, de determinada intensidad y duración, proporcionados por un estimulador (electrorretinógrafo) especialmente diseñado. Una lentilla corneal que actúa de electrodo de registro recoge las respuestas y las lleva a un ordenador para su análisis.

Como los conos y los bastones actúan en condiciones diferentes, hay que registrar las respuestas en condiciones distintas, para poder diferenciar las procedentes de uno u otro tipo de fotorreceptores.

Por eso, una vez dilatada la pupila para estimular toda la superficie retiniana se adapta el ojo a la oscuridad (condiciones escotópicas). Se estimula con un flash muy tenue, capaz de ser captado sólo por los bastones, que produce una pequeña respuesta eléctrica. A continuación se aplica una secuencia de estí­mulos de intensidad creciente, que generan respuestas cada vez más amplias. Se llega a una intensidad que estimula todos los fotorreceptores obteniéndose una respuesta global, de bastones y conos. Así­ se mide el umbral de los bastones (mí­nima cantidad de luz necesaria para obtener respuesta) y la relación entre la intensidad de cada destello y la amplitud de la respuesta. Se mide también el tiempo que tardan en producirse las distintas fases de las respuestas (tiempos implí­citos). Posteriormente se somete a una adaptación a la luz, (condiciones fotópicas). De este modo la respuesta obtenida al aplicar el flash está producida fundamentalmente por los conos. Se estimula también con destellos rápidos (30/segundo) que no son captados por los bastones, y con luz de diferentes colores. Se miden los tiempos implí­citos, la amplitud y se observa si hay agotamiento con los estí­mulos rápidos.

Esta técnica, ERG-flash, es de gran valor en las alteraciones difusas de la retina, pero con frecuencia no es capaz de detectar lesiones pequeñas, localizadas, como es el caso de la degeneración macular.

Para el estudio de las afectaciones maculares se realiza el ERG con un patrón reversible, una pantalla similar a la de un tablero de ajedrez en la que los cuadros blancos y negros van cambiando alternativamente. Estimula sólo la retina central y permite registrar las respuestas de las células ganglionares de esta zona. El ERG multifocal realiza un mapa dividiendo la retina en numerosas zonas y da a conocer qué partes están más o menos dañadas. No es aún una técnica de uso común.

2. Potencial Evocado Visual (PEV).

Es el registro de la respuesta que los estí­mulos visuales producen en la corteza cerebral. Se realiza mirando una pantalla de televisión con un patrón de imágenes reversible, como el descrito en el electrorretinograma patrón. Para el registro se colocan electrodos adheridos al cuero cabelludo. La respuesta está originada por las fibras procedentes de la retina central, por lo cual en la RP sólo se altera en fases avanzadas. Sin embargo se altera precozmente en las afectaciones maculares.

3. Electrooculograma (EOG).

Es el registro del potencial del epitelio pigmentario, con influencia de los fotorreceptores. Se realiza mirando una luz alternante a derecha e izquierda y mediante electrodos adheridos a los cantos oculares. En la RP, el electrooculograma es anormal siempre que el ERG lo es y aporta menos información.

4. Adaptación a la oscuridad.

Esta prueba mide el aumento de la sensibilidad de la retina al ir adaptando el ojo a la oscuridad. Se mide el umbral visual a lo largo del tiempo y se obtiene una curva con dos fases, una de conos y otra bastones. Los bastones alcanzan umbrales muy inferiores al de los conos.

Artí­culo extraido de «Retinosis Pigmentaria. Guí­a informativa». Editada por la Asociación de Retinosis Pigmentaria de Navarra